冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法,已有三十多年的历史。全国多家医院近年来广泛开展了冠脉搭桥手术,并积累了丰富的临床经验,取得了很好的效果。但是,大多数人对此手术并不十分了解,对手术存有或多或少的畏惧心理。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。60%—70%的患者术后能保持十年的血管畅通。当然,他们同时更要注意合理饮食和适量运动。第一,冠心病和饮食习惯密切相关冠心病是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少,因此,冠心病又称缺血性心脏病。当冠状动脉管腔狭窄超过50%-70%时,导致心肌供血不全,才出现明显症状:包括心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室颤动和心脏骤停(猝死)。心外科专家临床发现,冠心病患者的饮食习惯是爱吃大鱼大肉、油炸食品,不爱吃粗粮蔬菜;口重、爱吃咸菜、炒菜猛放酱油;爱喝酒、吸烟及喝甜饮料。医生建议,主食米面之外,适当搭配杂粮及豆类。瘦肉(包括鸡、鱼)每日2-3两,不吃或少吃肥肉,少吃动物内脏,但也不要绝对化,不时吃点肝还是有益的。做菜要用植物油,不用或少用动物油。青菜水果多吃有益,西红柿可以天天吃,但不要加太多糖,还有豆制品、花生米、核桃仁等也可常吃。少盐:虽然盐是每天不可少的,但如吃得过量则钠摄入过多,是高血压的一个危险因素。成人日摄入食盐5-6克就可保持正常需要。目前北京人日均食盐量在12克左右,所以大体上减半为好。虽然这并不是一个独立的发病因素,但盐过量是高血压的一个重要因素。市场上售的低钠盐是值得提倡的。控酒:喝酒过量有害,酒的热量高,烈酒不可常喝,黄酒、葡萄酒也要有节制地喝。饮料:最方便有益的饮料是白开水和茶,含糖多的饮料不可多喝。第二,严重冠心病患者需要进行搭桥手术一般来说,冠状动脉管狭窄低于50%时,对血流的影响不大,狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛。因此,凡是单支冠状动脉狭窄达75%或两支以上狭窄大于50%时,均需行冠状动脉搭桥手术,许多接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的病人(俗称PTCA),一旦再发生心绞痛也需及时行搭桥手术。这样不但可以消除心绞痛,使病人能够正常生活和工作,而且还可以预防心肌梗死和猝死。冠状动脉搭桥手术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管,在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥,从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端,以恢复相应心肌的血液供应,改善心肌缺血、缺氧状态,解除心绞痛等症状。简单地说,就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄部位而达远端,利用的是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。用大隐静脉搭桥手术损伤小些,相对简单,但远期效果比动脉搭桥差,适用于年龄大的病人。而用动脉搭桥损伤大,技术要求高,手术相对难一些,但远期效果较大隐静脉好,适用于年轻病人。一般情况下,80岁以上的老人可单独使用大隐静脉搭桥,55岁以上可考虑全用动脉搭桥,其他年龄可用一根乳内动脉加大隐静脉。手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行,一般需要2-3小时,简单的病例也可不用体外循环。第三,冠脉搭桥手术效果立竿见影冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂、病人损伤大的高难度手术。手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查,以明确冠状动脉狭窄的部位和程度,据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时,还需要做超声心动图、心电图、血生化;肺、肝、肾功能及大小便常规等检查,了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染,病人要练习腹式呼吸,停止使用阿司匹林等药物,避免精神过度紧张,这容易引起冠状动脉痉挛,产生心肌梗死而增加手术危险性。三十年的冠脉搭桥史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性,用“立竿见影”来形容术后效果是最为恰当的。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。术后1-2个月一般能胜任轻便工作。3-4个月后基本能复原。目前安贞医院已成功完成800多例这样的手术,成功率达98%。影响术后恢复好坏的一个重要因素是术前的心功能状况。冠心病患者只要有心绞痛症状就应尽早到医院就诊,以免因广泛心肌梗死、太多的心肌细胞坏死给手术后的恢复带来困难。许多患者关心的问题是心脏上搭的桥能挺多少年?一般认为,用静脉搭桥,其10年的通畅率约为60%-70%。而用动脉桥的远期通畅率会更好,但由于人体的动脉有限,而且有些动脉材料容易痉挛或者管腔太细,甚至动脉本身也有病变或狭窄,因此,并不是所有患者都适合采用动脉搭桥。第四,“桥”需要时刻保护,术后第一次运动要格外小心专家提醒患者,冠状动脉搭桥术后若不注意饮食结构的改善、不注意生活习惯调整、不注意长期合理用药,所搭的“桥”时刻会面临再堵的危险。术后早期以及后续恢复期应适当活动,这对于全身体力的恢复以及“桥”的通畅都是有益的。术后长期合理用药对保证“桥”的通畅至关重要。术后应保持平稳的血压,血压过高会增加心脏的负担,而血压偏低又妨碍桥内血液的通畅。若没有抗凝禁忌,应尽可能延长服用阿司匹林和潘生丁的时间。一般认为至少要服一年,这样可不同程度地防止“桥”内血栓形成,从而防止“桥”的堵塞。专家强调,搭桥手术后患者第一次从事体育运动时必须测量脉搏,运动要严格按运动处方进行,既不“保守”也不“激进”。同时,要循序渐进,持之以恒。活动前要做好准备活动,避免运动突然开始或突然停止。如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适症状,应立即停止活动,并及时到医院就诊。患者随身携带硝酸甘油等急救药品,出现心绞痛症状时可及时使用。饭前饭后不要立即运动。阴雨天、闷热或寒冷天气时,应减少活动量或暂停活动。运动后应休息20分钟后进行温水淋浴。专家特别提醒,体育运动不能完全取代药物治疗,除了改变生活方式和饮食习惯外,不能自行变更心脏病药物的使用剂量或方法。当然,保证情绪的稳定也很重要。另外,“桥”的通畅性尚需监测,患者术后应定期到医院复查,如做心电图、同位素甚至于冠状动脉造影,以便尽早发现可能出现的问题。总之,“桥”的通畅性同患者自己的精心、用心和大夫的关心是密不可分的。锻炼:最初可以在室内和房子周围走动,走动时要扶着东西。然后,感觉没有困难时,可以开始散步,这是一个很好而且有效的锻炼方法,这个方法可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼的力量,开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后,逐渐加快步伐。以增加心率和呼吸频率,可以每天三次,每次五分钟,从舒适的散步开始,然后逐渐增加散步的时间和距离,以自己能够耐受为准,一天多散步几次,比一次长距离散步更有益一些,坚持每天散步,并且把每天的散步距离逐渐增加,只要能够耐受,可以慢慢的上楼梯,上小山坡,在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼,就应立即停止,出现气短、哮喘和疲劳,也应立刻停止,如果这些症状消失了,可以较慢地速度继续活动,然后逐日增加。在完全恢复体力之前,疲劳是不可避免的,活动时您会感到自己的心脏跳动非常强,但只要心跳规则不特别快,这是正常的,不要有顾虑。少数情况下,有人感到心脏突然失控或跳数过快,可能感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则,如果有以上情况,请和你的医生联系。以下是训练推荐。第一个星期(第一周):每天二次,每次五分钟散步。第二个星期(第二周):每天二次,每次十分钟散步。第三个星期(第三周):每天二次,每次二十分钟散步。第四个星期(第四周):应该增加到每天散步一公里。在冬季或炎热的夏天,可能无法在户外散步,如果这样,你可以租用或买一个室内自行车或健身器,每天锻炼二次,每次30分钟,可以代替你在户外的运动,你可以在你的慢步机(健身器)上慢步。
在世界各地均属多发病,造成心脏瓣膜衰坏的原因包括:风湿性心肌病、冠状动脉硬化性心脏病、先天性心脏病、感染及外伤等。 在我国人群死亡原因中,心血管病已占首位。我国成人风湿性心脏瓣膜病的发病率为2.34‰-2.72‰,按10亿人口估算,成年风湿性心脏瓣膜病患者约150万人。因瓣膜病变严重可能需要实施人造心脏瓣膜替换手术的病人,大约20万例,这些病人多数为青壮年,如不能及时手术换瓣,将对社会造成不可估量的损失。 人造心脏瓣膜置换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者,只要全身情况允许都应争取实施瓣膜置换手术,病人的年龄没有绝对限制。 现就一些常见的病变略述如下: 1、二尖瓣狭窄:如果瓣叶活动良好,仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏,可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变,则需要实行瓣膜替换手术; 2、二尖瓣关闭不全:二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者,可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败,宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全,大多数需要换瓣; 3、三尖瓣损坏:通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜置换手术; 4、主动脉瓣狭窄:先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术,中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣置换手术; 5、主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起,通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术; 6、肺动脉瓣病变:多为先天性畸形,很少需要换瓣,常需实施带瓣管道右心室-肺动脉转流术。 人造心脏瓣膜置换手术的相对禁忌症: 1.风湿活动未被控制或控制不足3个月; 2.心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人,心功能有所改善,仍争取手术; 3.肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者; 4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。人造心脏瓣膜的选择:瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态,病人对瓣膜选择的意见,患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。 生物瓣膜有良好的血液动力学,血栓栓塞率低,部分病人可不需要长期抗凝治疗,但是生物瓣膜的最大缺点是耐久性差。因此生物瓣膜主要用于以下患者:1.希望妊娠的育龄妇女;2.就年龄而言,60岁以上患者应首选生物瓣,50岁以下宜选择机械瓣,这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化;3.有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者;4.根据病人的经济条件和保健条件,在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣;5.三尖瓣是所有瓣膜置换栓塞中血栓栓塞率最高的部位,这可能与此部位压力低,血流缓慢有关。临床观察在三尖瓣部位血栓栓塞率以碟瓣最高,球瓣次之,生物瓣膜最低,因此三尖瓣部位的瓣膜置换采用生物瓣膜比较理想。机械瓣的耐久性好,就目前情况来说,无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后,都需要患者终生抗凝治疗。随着整个心脏外科与体外循环技术的进步,瓣膜外科手术安全性明显提高。换瓣手术的死亡率目前在5%左右,而且与人造瓣膜种类无明显关系。 换瓣手术的主要危险因素是:手术前病人身体状态,主要是心脏代偿功能与肺血管病变;附加心脏手术,例如换瓣同时行冠状动脉搭桥手术者危险性较大。目前,即使患者年龄偏大或再次手术也不十分困难。本文系宋毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,已成为目前西方国家的第一号杀手,在我国,冠心病的发生率也相当高,并且有逐步增高的趋势。冠状动脉旁路移植术,俗称冠脉搭桥术,是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法,已有三十多年的历史。我们安贞医院及国内多家医院近年来广泛开展了冠脉搭桥手术,并积累了丰富的临床经验,取得了很好的效果,不过目前大多数人对该此手术不十分了解,对手术存有或多或少的畏惧心理。 冠心病究竟是怎么回事? 众所周知,我们人体每一个器官都需要充足的血液循环,心脏则是供应全身血液循环的动力泵。心脏本身同样也需要足够的血液供应。事实上心脏泵出来的血液第一个就是供应她本身的。供给心脏备注的动脉有左、右冠状动脉,左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。人体内脂质代谢障碍等原因使得脂质在动脉内膜沉积而导致动脉硬化,管腔狭窄,使其流过的血液减少。冠心病就是冠状动脉硬化使心脏的血液供应减少,因此,冠心病又称缺血性心脏病,病情轻时仅在剧烈活动后出现心前区发闷,左臂或上腹部阵发性疼痛,即心绞痛。严重时就连吃饭、穿衣等轻微活动也受到限制,还可发生心肌梗死和猝死。心绞痛一般持续数分钟,经休息或含服硝酸甘油可立即缓解。 哪些病人需要行冠脉搭桥手术? 一般来说,冠状动脉管狭窄低于50%时,对血流的影响不大,狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。因此,凡是单支冠状动脉狭窄达75%,或两支以上狭窄大于50%时,均需行冠状动脉搭桥手术,许多接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的病人(俗称PTCA),一旦再发生心绞痛,也需及时行搭桥手术。这样不但可以消除心绞痛,使病人能够正常生活和工作,而且还可以预防心肌梗死和猝死。心肌梗塞后形成的室壁瘤,因可严重影响心功能,产生严重心率失常或血栓栓塞,必须行手术切除,在切除室壁瘤的同时行冠状动脉搭桥手术,效果较好。 什么是搭桥手术? 冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布且主要位于冠状动脉的近中段,远段大多正常,冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄部位而到达远端,犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥,而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。用大隐静脉搭桥,是将上腿或大腿上的大隐静脉取下,一端与冠状动脉狭窄远端吻合,一端与升主动脉吻合,也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合,这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。用大隐静脉搭桥,手术损伤小些,简单一些,但远期效果比动脉搭桥差些,因此,适用于年龄大的病人,用动脉搭桥损伤大,技术要求高,手术困难一些,但远期效果较大隐静脉好,适用于年轻病人。一般情况下,80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥,55岁以上可考虑全用动脉搭桥,其他年龄可用一根乳内动脉加大隐静脉。手术通常在全身麻醉低温,体外循环,心脏停止跳动的情况下进行。一般需要2-3小时。简单的病例也可不用体外循环,在心脏跳动的情况下进行冠状动脉搭桥手术。 冠脉搭桥手术前要做哪些准备? 冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂,技术要求高,病人损伤大的高难度手术。手术前必须做冠状动脉,左心室和乳内动脉造影检查,以明确冠状动脉狭窄的部位和程度,据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化;肺、肝、肾功能及大小便常规等检查,了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染。病人要练习腹式呼吸,停止使用阿斯匹林等药物,乐观开朗,心情舒畅,避免精神过度紧张,因精神太过紧张容易引起冠状动脉痉挛,产生心肌梗死而增加手术危险性。 立竿见影的效果 三十年的冠脉搭桥史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性。用“立竿见影”四个字来形容术后效果是最为恰当的。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。一些患者形容说,术后胸闷胸痛的感觉消失了,就象冬天发闷的屋子突然开了一扇窗,连吮吸到的空气都格外清新。术后1-2个月一般能胜任轻便工作。3-4个月后基本能恢复原工作。有位68岁的离休干部,术前需要静脉注硝酸甘油,并且一翻身仍然有胸痛。手术为他搭了5根桥后,一周便能到处走动。生活完全自理。 然而并非所有患者的恢复都那样顺利。影响术后恢复好坏的一个重要因素是术前的心功能状况。冠心病患者只要有心绞痛症状就应尽早到医院就诊,以免因广泛心肌梗塞、太多的心肌细胞坏死以后给手术后的恢复带来困难。 在心脏上搭的桥能挺多少年?这是许多患者关心的问题。一般认为用静脉作为搭桥材料,其十年的通畅率约为60-70%。而用动脉桥的远期通畅率会更好。但由于人体的动脉材料有限,而且有些动脉材料容易痉挛,或者管腔太细,甚至于动脉本身也有病变或狭窄,因此,不是所有患者都适合采用动脉桥。 “桥”时刻需要保护 冠状动脉搭桥术后若不注意饮食结构的改善、不注意生活习惯的调整、不注意长期合理的用药,那么所搭的桥时刻会面临再堵的危险。术后早期以及后续恢复期应适应活动。活动对于全身体力的恢复以及“桥”的通畅都是有益的。在饮食上应减少胆固醇和脂的摄入。术后长期合理用药对保证“桥”的通畅至关重要。术后应保持平稳的血压。血压过高会增加心脏的负担,而血压偏低又不得桥内血液的通畅。若没有抗凝禁忌,应尽可能的延长服用阿司匹林和潘生丁的时间。一般认为至少要服一年,这样可不同程度地防止“桥”内血栓形成,从而防止“桥”的堵塞。 “桥”的通畅性尚需监测。术后应定期到医院复查,如作心电图、同位素甚至于冠状动脉造影,以便尽早发现可能出现的问题。总之,“桥”的通畅性同患者自己的精心、用心和大夫的关心是密不可分的。 -摘自安贞医院 黄方炯顾承雄
很多患者对于外科搭桥手术治疗冠心病心存许多的疑虑,实际上内科支架治疗有其局限性,并不适合所有的患者,而很多的冠心病患者因为惧怕手术治疗,而进行了错误的选择。冠心病除了保守的药物治疗,对于内科支架治疗(PCI)还是外科搭桥治疗(CABG)应怎样选择,近期出版的美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南对UA(不稳定心绞痛)/NSTEMI(非ST段抬高心肌梗死)患者实施内科支架治疗(PCI)还是外科搭桥治疗(CABG)提供了决策建议: 1、对于左主干病变应行搭桥手术2、单只或2支血管病变可以选择:药物、支架和搭桥治疗3、三只病变或2支病变合并前降支近段病变,如果患者合并左心功能不全(EF<50)或合并糖尿病应选择搭桥手术,如果不存在上述问题可以选择支架和搭桥治疗。由此可见,只有单只或2支血管病变的冠心病患者才是比较适合选择支架治疗,而任何类型的患者都可以通过搭桥手术获益,特别是三只及三只以上病变患者合并心功能不全和糖尿病的更是搭桥手术的适应症。所以,广大患者切勿为了盲目的惧怕外科手术做出错误选择而延误了最佳手术时机。当然所有的手术都是有风险的,但目前,搭桥手术已经是很常规的手术了。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科
一 抗凝药(血小板抑制剂)冠心病患者血液粘稠度高,使冠脉循环减慢,容易发生血小板聚集、血栓形成,抗凝药是CABG术后需长期坚持服用的一类药,它可以改善血液流变学情况,防治CABG术后心绞痛,CABG术后长期坚持服用抗凝药可有效延长血管桥的远期通畅率,延长桥血管寿命。常用的药物有肠溶阿司匹林、波立维、潘生丁、抵克力得等。这类药品可抑制血小板的聚集性并扩张血管,从而预防血管收缩及血栓形成。阿司匹林口服对胃黏膜有刺激作用,可引起恶心、呕吐、消化不良和便秘等胃肠道症状,可出现消化道出血,小剂量能减少出血的发生率,偶有过敏性皮疹、气管痉挛。有胃溃疡史、胃肠道出血史、血友病等应慎用。波立维(氯吡格雷)的不良反应有出血,发生率为1.4%,最常见胃肠道反应为:腹痛、消化不良、腹泻和恶心。其他还有便秘、牙病症、眩晕和胃炎等。我们建议阿司匹林用量100mg/日,阿司匹林可终生服用。波立维服用1年。二 硝酸脂类硝酸脂类药物是冠心病患者最常用的一类药物,它的基本作用是直接松弛血管平滑肌,降低心肌前后负荷,降低心肌耗氧量,从而达到改善缺血心肌氧供应的目的。最常用的是硝酸甘油舌下含服,通过口腔黏膜吸收较快,几乎与静脉注射相似,起效快,不适于口服,因口服后可迅速被代谢而疗效较差;其次是长效的硝酸异山梨醇脂,如消心痛、欣康、长效心痛治、长效异乐定等,长效制剂每日服用一次,服药顺应性好,疗效也满意。硝酸脂类药物的不良反应多为扩血管作用所引起,常见的有颜面潮红、反射性心率加快和搏动性头疼,过量可引起体位性低血压。另外,硝酸脂类药物可迅速发生耐药性,停药后能逆转。大部分患者CABG术前硝酸脂类药物用量很大,术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的医生认为术后3~6个月后可停用硝酸脂类药物,因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常;有的医生认为搭桥只能改善冠脉大血管供血,但远端中小血管供血是否充足不能证明,仍需服用硝酸脂类药物扩张冠脉,以使心肌良好供血。我们建议患者CABG术后6个月内继续服用硝酸脂类药物,6个月后,根据患者病情、活动量要求等决定是否继续应用。另外,CABG术后只是降低了心绞痛及心梗的发生几率,不等于不再发生心绞痛或心梗。因此,CABG术后患者如遇天气寒冷、活动量巨大时,仍有心绞痛发生可能,一些应急药物仍必须随身携带,以防万一心绞痛发作时急救,如硝酸甘油含片或喷剂,其中含片起效较快、疗效可靠,但不便保存(因其受热或见光易粉化、分解),喷剂30秒起效,比含片显效高、起效快、使用方便。三 β-受体阻滞剂β 受体阻滞剂通过减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌耗氧,可防止运动或情绪诱发的心绞痛,但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效,β 受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心梗后的预防用药,可减低急性心梗后死亡率、猝死率,常用的有倍他乐克、康可、博苏、心得安等。β 受体阻滞剂的不良反应可分二类,一类是与其药理作用有关,因剂量过大而出现的反应,如心力衰竭、低血压、心动过缓和传导阻滞等,另一类是与受体阻滞无关的反应,如失眠、腹泻、影响血脂、血糖水平等。冠心病患者CABG术前β 受体阻滞剂用量可能比较大,如倍他乐克可用到200~300mg/日,使患者术前心率控制在55~65次/分,CABG术后β 受体阻滞剂仍需应用,但用法及用量可根据情况调整,使心率控制在70~85次/分即可,不必强调低心率。长期应用β 受体阻滞剂不可骤停,因可引起“反跳”,加重心肌缺血,甚至发生心梗。以倍他乐克为例,在心率、血压平稳的前提下,可以每次减少12.5mg,减量间隔应大于一周或一月。四 调血脂药动脉粥样硬化是冠心病发生的主要危险因素,血脂水平高会加速动脉粥样硬化的过程,引起心肌血流供应障碍,也是影响CABG术后血管桥远期通畅率的主要因素。血脂包括胆固醇、甘油三脂和磷脂,临床上监测的为胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白,进一步监测的还有载脂蛋白。我国目前采用的高脂血症的界限标准如下:胆固醇的理想水平为5.18mmol/L;轻度高胆固醇血症为5.18-6.5mmol/L;重度高胆固醇血症为6.5-7.8mmol/L;重度高甘油三脂血症为>5.65mmol/L;低密度脂蛋白正常水平为1.3g/L;低密度脂蛋白临界高危为1.3-1.5g/L;低密度脂蛋白高危水平为>1.6g/L;高密度脂蛋白高危水平为<0.35g b="">3.55(男),3.22(女);胆固醇/高密度脂蛋白之比率>4.5。脂质的来源有外源性和内源性之分,前者来自饮食,后者为机体内合成。脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的主要因素,血脂水平控制的好坏是CABG术后远期疗效的关键。正确的应用调血脂药(以前称作“降血脂药”不确切)可有效地控制动脉粥样硬化的形成和发展。CABG术后患者大都注意了饮食控制,但对调血脂药的应用没有足够的重视,术后也未定期行血脂指标的检查,造成术后持续血脂增高,心绞痛复发。调血脂药大致分为他汀类(常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、美降之、舒降之等);贝特类(常用的有吉非罗齐、非诺贝特、诺衡、力平之等);烟酸类(维生素B5、维生素PP、威氏克、乐脂平等);其他类(消胆胺、降胆葡胺等)。调血脂药的不良反应有腹泻、腹胀、恶心等消化道症状,间或有肝功能异常、肌痛等。因此,调血脂药在应用过程中,应监测肝功能指标,血脂水平。另外,血脂水平也不能太低,血脂过低会增加脑出血、癌症的发生率。调血脂药应长期应用,并定期复查,一般三个月复查一次,根据结果作适当调整。五 钙拮抗剂钙拮抗剂适用于CABG术后合并高血压、心律失常者,它可松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善冠脉痉挛引起的心肌缺血,降低心肌氧耗,改善血液流变学,降低循环阻力,改善组织血供,并有不同程度抗血小板聚集作用,长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。常用的药物有络活喜、合心爽、合贝爽、拜心同、硝苯地平等。各种钙拮抗剂均有扩张冠脉血管作用,但对降血压和降心率作用各有不同,如拜心同、络活喜、硝苯地平降血压作用强,合心爽、合贝爽降心率作用突出些。心梗后心肌缺血不适于用硝苯地平(心痛定),伴窦房结功能不良、房室传导阻滞、心功能不全者,不适于用维拉帕米(异搏定)。CABG术后,特别是术中应用动脉桥(如乳内动脉、桡动脉等),术后应用钙拮抗剂可预防桥血管痉挛,改善冠脉痉挛引起的心肌缺血。具体应用哪一种药,可根据患者心率、血压等情况综合考虑。目前多主张应用钙拮抗剂的缓释或控释剂型,如拜心同、络活喜,可减少短效药如硝苯地平(心痛定)引起的心脏反射性心率增快、血压波动。钙拮抗剂的不良反应有头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿、眩晕、乏力等,一部分患者副作用表现明显而停药,我们建议患者不要自行选用和停用钙拮抗剂,应在医生指导下科学调整钙拮抗剂的用法、用量或换用其他类药物。六 若合并糖尿病或高血压等其它合并症则应同时治疗。七 老年人心血管药物应用注意事项随着经济发展和卫生保健事业的发展,老年人在总人口中所占的比例不断增加。冠心病患者大多数为老年人,因此老年患者用药问题也应引起人们的关注。老年人用药后产生副作用的机会为青年人的7倍。老年人同时患有多种疾患,因而经常同时应用多种药物,使药物的相互作用变得比较复杂,而副作用也成倍的增加。因此,老年人应用心血管药物,不仅应考虑此类药物在老年人身上的药效,还要考虑服药的“顺应性”,应注意“个体化”。老年人用药时,应遵循下列原则:1)用药尽量简单,除非必要,尽可能避免同时服用多种药物,特别注意药物并用时可能产生的副作用。2)使病人了解所服用药物的简单药理知识,了解可能产生的相互作用,在同类药物中选择适当的品种。3)尽可能少的更换药物的品种、剂量,有些药物需定期监测(如地高辛浓度、电解质情况)。4)注意老年人服药的“依从性”,减少服药次数,大字注明药物名称、用法、用量等。以上各类药物应根据病人的具体情况,在患者手术出院后按医嘱坚持服用,定期进行术后复查,观察病情发展,调整药物用法、用量,保证术后良好的远期效果。
心脏瓣膜置换手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,这期间的日常护理和很多事情要特别注意。下面就来具体阐述一下应该注意的事项:生活起居方面:一般换瓣后2周病人即可出院,回家休息疗养。出院后可逐步恢复个人的饮食习惯,术后早期适当控制饮水,避免酗酒和吸烟。随着心功能的逐渐恢复,每天可下床在屋内活动一会儿,进而到户外活动一下,以后可以散步等,逐渐增加活动量,以不感到太累为度。半年以后,医院复查心功能,根据心功能恢复情况逐渐恢复工作。维护心脏功能:1.瓣膜置换术后,由于血液动力学的改善,大多数病人近期自我感觉良好,症状消失,但实际上,心功能的改善,仍需有一个过程,一般为6个月左右,少数病人需1年以上。在此恢复过程中,应继续给予心功能的支持,避免增加心脏负荷的因素。2.换瓣术后不能骤然停服地高辛,应再坚持服用一段时间,服用量应遵出院时的医嘱,一般每天半片。当心率少于60次/分时,有可能是地高辛中毒现象,此时应该减量并加服缓释钾片。强心、利尿剂一般需服6个月,以后根据复查情况逐渐减量。停药前一定要到医院复查一次,不得自己随意停服。感染及风湿活动的控制:换瓣术后特别是年轻病人仍有反复出现的风湿活动。反复的风湿活动,对病人的心肌与其他瓣膜仍是一种严重的威胁。因此,应注意预防与治疗,包括溶血性链球菌感染与上呼吸道感染的防治等。一旦出现风湿活动急性发作,应积极内科治疗。如因心肌炎影响心功能时,应住院治疗。如施行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查、发生皮肤疖肿、扁桃体炎或咽喉炎等,应及时应用抗生素治疗,预防感染性心内膜炎发生。注意以下几点:(1)继续按时服用医生所开的各种药物,常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。(2)学会自己调整服用抗凝药物的剂量。由于个体差异,每位患者需用的抗凝药剂量有所不同,出院时医生已经初步摸索出患者的抗凝剂量,出院后应定期化验,进一步调整好自己的抗凝治疗。(3)预防感染,尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。(4)手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。(5)安排好自己的早期休养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。(6)饮食方面不忌食,注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量,不宜进食大量稀饭和汤类,以免液体人量 过多,增加心脏负担,对抗凝药物治疗有影响的食物, 如:菠菜、胡罗卜、猪肝等,可少量进食,但应注意不可过多或长期食用。(7)术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检,心电图,胸部X光片,超声心动图等),根据检查结果调整用药,做出今后生活和工作的健康指导。 -摘自上海远大心胸医院网站
冠脉支架术后应该如何用药? 支架术后,患者往往觉得病已经治好了,病根已去,服一年的药,等支架在血管里长好以后,就可以万事大吉了,忘了自己仍然是一名冠心病患者。大部分患者,在第一次支架术后的10年里,又
患者:我父亲有多年的冠心病史。86年左右开始的,最近5-6年由于患上糖尿病,所以冠心病加重。前几天作了心脏造影,说是不能放支架,由于心血管普遍细。能不能做心脏搭桥手术?风险大不大?山东大学齐鲁医院心外
冠状动脉搭桥术(CABG)将人体自身的动脉、静脉或其他血管代用品作为旁路将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血心肌,改善心肌血液供应,进而达到改善心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。 冠状动脉搭桥术的手术适应症: 无症状或有轻度心绞痛,但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变(狭窄程度大于50%);相当于左主干病变的前降支和回旋支近端狭窄大于等于70%;或三支血管病变的患者尤其是左室功能不正常(射血分数?EF小于50%) 1 稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变,或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70%;三支病变者医学教育网搜集整理伴左心室射血分数小于50%;二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数小于50%;或无创检查证实有心肌缺血或内科药物治疗无效 2 不稳定型心绞痛或有非Q波心梗者患者内科治疗无效;或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变;或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70% 3 左心功能底下的冠心病患者,冠状动脉造影显示有明显得左主干病变或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70%;或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者 4 有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者 5 经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)失败后仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者 6 冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者 手术禁忌症: 患者以心衰为主,心绞痛症状不明显,冠状动脉病变弥漫,左心室射血分数小于25%,心肌细胞广泛坏死,行冠状动脉搭桥术不仅分险高,且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病患者不适宜接受冠状动脉搭桥术。 搭桥材料: 静脉:双下肢大隐静脉,或双上肢前臂的静脉。 动脉:最常用内乳动脉,另外胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉亦可用作动脉旁路材料。 人工血管代用品:临床上极少采用。 转载于河北医学考试网